KEYPOINT
1.介绍ACDF的手术技术：术前准备、入路显露、间盘切除、固定融合。
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颈前路间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）是治疗颈椎病常用的术式，是脊柱外科常见的术式。该术式安全性高、并发症少、创伤较小、操作步骤少，过程标准化，易于学习掌握。主要步骤为：术前准备，入路显露，间盘切除，固定融合。下面结合书籍和经验做一介绍。
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1术前准备1.1体位：仰卧位，胸背垫高、头略后仰、颈部支撑、肩膀牵拉。患者清醒时观察无痛后仰程度。严重颈椎管狭窄患者麻醉后过度后仰可能会出现脊髓损伤。
1.2定位：可以通过体表标记进行大致定位，也可通过术前透视定位。需要注意颈部皮肤很松弛，术前画的标记线可能会因皮肤贴膜牵拉而移位。
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2入路显露
2.1尽可能采用与皮纹重叠的横切口。钢刀切开皮肤，齿镊提起颈阔肌横行电刀切开。充分游离颈阔肌下疏松结缔组织，以便于进一步显露，降低牵拉张力。
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2.2接下来重要解剖结构为：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌和颈动脉，显露C3时还有下颌下腺。
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上图：8.胸锁乳突肌，10.颈动脉，12.椎前筋膜，15.肩胛舌骨肌。
365建站客服QQ：8000836522.3在颈动脉鞘和肩胛舌骨肌之间进入，手指明确颈动脉搏动。间隙的浅层用齿镊提起并切开，然后用手指钝性分离筋膜间隙，触摸到椎体，手指游离椎前组织。
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2.4甲状腺拉钩拉开内脏鞘，此时可见到椎前筋膜，术野中有时可见甲状腺上、中、下动脉。上动脉位于C3，其头端数毫米为喉上神经，需小心；中动脉位于C5，可电凝或结扎后切断；下动脉位于C7，不常见。
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上图：12.甲状腺上动脉，6.喉上神经。
365站群2.5此时可见两侧颈长肌，分离椎前筋膜。椎前筋膜常为数层。清晰辨认椎体和椎间盘后将定位针扎在椎体上定位。手指触摸C6前结节可辅助定位。定位后进一步分离颈长肌。在椎体表面用双极电凝分离颈长肌较安全，将拉钩置于颈长肌和椎体之间对内脏鞘和交感神经节保护更好。
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3间盘切除
3.1安装撑开钉、撑开器和拉钩后，开始处理椎间隙。尖刀切开纤维环，大号刮匙取出髓核组织，注意钩椎关节处亦需刮除。椎板钳去除上位椎体前下缘，以获得更好视野，骨粒备用植骨。
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上图：刮除椎间盘至椎体后缘，开始使用显微镜辅助。
3.2接下来的步骤使用显微镜辅助，通过笔者做的手术病例做一介绍。患者为中年女性，C4-5椎间盘突出，偏左侧。
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3.3显微镜下主刀的真实视野比录像清楚的多，该病例直接看见后纵韧带破口，神经探钩发现游离髓核。用髓核钳抓取游离髓核，缓慢取出。下图中髓核钳中白色组织为带软骨终板的游离髓核。
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3.4继续探查后陆续在后纵韧带后方取出3块较小游离髓核组织
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3.5用钩子从破口处挑起后纵韧带并用尖刀切开。
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3.6使用2mm椎板咬骨钳和2mm刮匙去除上下椎体后缘骨赘。如果在后纵韧带上没发现破口，操作步骤略有不同：先去除椎体后缘骨赘扩大骨性空间，再打开后纵韧带显露硬脊膜。
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3.7使用5mm神经探钩进一步探查椎体后缘，确保减压充分。
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3.8减压充分后使用双极电凝、骨蜡、明胶等对椎体后缘、后纵韧带、小静脉确切止血。挪开显微镜，准备固定融合。
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4固定融合
通过试模选择合适大小椎间融合器，选择尽可能短的钛板，根据术前测量选择螺钉长度。打入融合器，安装钉板，也可选择零切迹融合器。
再次观察是否存在活动性出血，冲洗，放置负压引流管，2#0可吸收线缝合颈阔肌，4#0可吸收线皮内缝合。
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5其它
5.1显微镜对ACDF帮助明显，可获得更好的视野和照明，减少脊髓和硬膜损伤概率，也有利于资料存留和带教，还能减少主刀长时间低头导致的颈部劳累和颈椎病可能。常规操作放大6-8倍即可，若进行神经根区域减压，可放大10-12倍。
5.2三种椎体后缘骨赘处理方式：高速磨钻（下图中为西瓜头，建议使用全新或较新的金刚砂磨头）、小号刮匙、小号椎板咬骨钳。
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5.3椎体后缘减压顺序。推荐按照天津医院脊柱外科苗军教授的方法：如下图所示的减压顺序，即先下后上、先左后右，先中间后侧方。若无根性症状，可不处理侧方，减少损伤静脉，减少出血。
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上述仅抛砖引玉，对ACDF手术做入门级介绍，尚有很多技术细节和难点未涉及，不足之处请斧正。多阅读，多请教，多交流，共同提高。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
编辑：张振辉
参考文献1.脊柱应用解剖图谱姜建元著
2.脊柱外科解剖与手术技巧殷国勇译
3.脊柱外科微创手术精要邹海波译
4.Rorhman-Simeone THE SPINE
5.AOSpine Masters Series Cervical Degenerative Conditions
6.Cervical Spine Surgery:Standard and Advanced Techniques
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