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第3375原创内容医案：一位中年男性，一个月前来诊，自述三天天突然出现右侧腰臀部疼痛，导致右侧下肢活动受限，右腿抬不起来，久站时右下肢发麻，躺下时不能翻身。伴易出汗，乏力易累。大便成型，易稀。小便可。脉滑软略沉，右沉滑软，舌大，齿印，舌下小瘀，苔可。我诊为阳虚，气血不和，处方如下：麻黄6，制附片15，细辛6，白芍60，炙甘草10，干姜20，茯苓30，白术20，生黄芪60，鸡血藤60，五付，久煎一小时，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）复诊时告知，服上药后右侧臀部及下肢诸不适完全消失，易出汗和易累亦消失。分析：学生问：此案取效甚速，是源于诸方合用吗？我回答：中医治病要想速效，当使方与证相应。此案虽然病症比较简单，就是一个腰腿不适，但其病机却是多方面的，从六经来分析，既有太阳病，亦有少阴病；从脏腑辨证来看，既有脾阳虚、肾阳虚，又有气虚，兼有气血不和。之所以合方应用，目的在于要兼顾这许多病机。以此案为例，用了麻黄附子细辛汤、肾着汤、芍药甘草汤诸方。问：老师治疗腰腿痛，经常会用到麻黄附子细辛汤（麻附细），这是把腰腿痛看作是寒证了。那么，若不是寒证也可以用麻附细吗？答：麻黄附子细辛汤源自《伤寒论》，具有温里散寒、助阳解表的功效，主治太少两感证。方中药物仅有三味，然配伍严谨，临床疗效显著。分析方中三味药的功效：麻黄辛温发汗散寒，以开太阳之表；制附片辛温大热，温少阴之阳以养正，兼助麻黄驱邪外出。二者配伍堪称助阳解表的典范。细辛辛温香窜，入肺、肾经，可通彻表里，既佐麻黄解表，又助附子温阳散寒。三药合用，外散风寒以祛邪，温里助阳以固本，表里双解，补散兼施。既可通阳，又能止痛。凡诸疼痛，多源于寒。《内经·举痛论》篇明言：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外应小络，故卒然而痛”。《内经·调经论》亦说：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去”。我从临床观察到，大多数腰腿痛患者（西医往往诊为腰椎间盘突出症）之所以会出现腰腿疼痛，多与湿寒内侵、阻遏经脉、气血失和等病机有着密切联系。而麻附细正好可以温通阳气，兼祛寒止痛。方与证相应，故可用于治疗大多数的腰腿痛。问：中医讲疼痛有两种，一种是“不通则痛”；另一种是“不荣则痛”。那么，此案属于哪种疼痛？麻附细所治的又是哪种疼痛？答：从医理来分析，“不通则痛”多因寒凝经脉，气血运行不畅而发生；“不荣则痛”则多因气血虚弱而荣养不够所致。治疗前者当温阳通阳；治疗后者当温养气血。此案是二者兼有，既有寒邪凝滞，又有气血不足。麻附细有温阳通阳之功，其所能治疗的疼痛，以寒凝为主。若用于治疗“不荣则痛”，则需要增加补气血之药味。此案加生黄芪和鸡血藤，即是兼顾了气血不足，不能濡养的病机。问：从老师的医案来看，用麻附细治疗的疾病各类甚多。为什么麻附细能治疗这许多疾病呢？其机理是什么？答：麻附细是一个治疗疾病的高效方。我的理由如下：其一，麻附细擅长治疗各种疼痛，不管是腰腿痛，或是头痛，或面痛（如三叉神经痛），或是颈椎痛等，都有应用麻附细的机会。比如，我临床常用麻附细合桂枝汤治疗偏头痛，疗效极高。颈椎病导致的后背疼痛或拘急，用麻附细合葛根汤，亦有显效。另外，麻附细对寒湿痹阻型风湿或类风湿性关节炎的疗效显著，既可改善患者的临床症状，还能降低指标，并减轻关节损害程度，且无不良反应。麻附细还可以治疗子宫腺肌症导致的痛经，可有效缓解疼痛……
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进一步说，麻附细所治疗的各类疾病，多与阳虚寒凝相关。因为此方既能助阳温经，又能解表除痹止痛，最擅长治疗各种因寒邪侵袭，气血不和而导致的疼痛。这类疼痛若按六经辨证则属于“太少两感证”。正如清代大医郑钦安在《医法圆通》中所说：“一治腰痛难以转侧，夫腰痛之症，原有数端，今转侧难者，明是肾藏不温，阴寒滞于内也，麻黄细辛附子汤力能温经散寒，故治之而愈。”
问：“太少两感证”从字面来理解，即是太阳与少阴两经同时感寒而病。那么，其核心病机是什么呢？又有怎么样的症状特征呢？答：“太少两感证”的核心病机在于肾阳虚衰，机体失于温煦，寒邪束于肌表，卫阳不得布达，气血运行不畅，脉络受阻，不通则痛。从临床来观察，“太少两感证”除疼痛外，还可兼见喜暖喜按，遇冷加跨 ，夜间尤甚，痛无定处，面色黄或苍白，恶寒无汗，舌苔薄白，脉沉紧、沉细或浮迟，以及随气候变化而加剧等症。问：今时阳虚病机者非常高发，显然，麻附细有着极高的应用机会。那么在临床上当如何把握其应用时机呢？答：麻附细好用，但不可滥用。我的体会是，有一分阳虚寒证，就用一分麻附细。以此案为例，虽然麻黄、细辛各用了6克，但亦足以达到解表通阳、宣痹止痛的效果。总结而言，麻附细所治疗的病症当为太少两感证，即少阴阳虚兼外感风寒邪气。这类病人往往会有如下一点症状或体征：其一，腰背酸楚，或有冷痛，或因寒而加减，温则缓解；其二，身体畏寒，或有发热，或无发热；其三，有时亦有恶寒发热的表证，但往往是低热，表现为恶寒重而发热轻；其四，四肢冰凉，即使是发热时，四肢亦是凉的；其五，舌质淡胖大，或淡胖大而嫩。舌质不红；其六，脉沉或沉迟而弱。显然，麻附细应该能通治寒湿诸病，不仅仅是腰突症，亦包括其他各种疾病。只要符合以上六条标准，即可放心应用麻附细。问：此案老师用了肾着汤。一般认为，肾着汤证的病因病机为寒湿侵袭，局部气血痹阻不通，病位在腰。此案是按如此理论应用肾着汤的吗？答：肾着汤由四味药组成：茯苓、干姜、白术、炙甘草。只从药味的功效来看，肾着汤应该有着两个方面的功效。一方面肾着汤可以散寒除湿以通痹，用于治疗腰部的冷痛。这个理念在仲景的书中有着明确的体现。
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《金匮要略》明言：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”显然，方名肾着；病名亦为肾着，表现为“腰中冷”。方与病皆与肾阳虚相关。另一方面，肾着汤证的病机还应该有中阳不足，寒湿内盛。肾着汤内含半张理中汤，而理中汤的核心功效即在于温运中阳。加茯苓即可祛湿。合起来则是既温补中阳，又祛寒除湿。我临床用肾着汤来治疗中阳不足为主要病机的病证，疗效亦比较满意。问：仲景所应用的肾着汤，是治疗肾着病的。而分析肾着病的症状，多类似于肾阳虚导致的腰部气血不和，这与今时的腰突症（寒湿型）的表现颇为相似。是否可这样理解：肾着汤是治疗腰突（寒湿型）的一首高效方？答：完全可以这样理解的。而且这样理解，可以把辨病与辨方证完美地结合起来，更有益于提升临床疗效。我们不妨细细分析一下仲景所谈的肾着病的症状：“腰中冷”，当为阴邪（主要是寒邪）所致，“阳胜则热，阴胜则寒”。从病机来分析，寒与湿均为阴邪，且都易损伤阳气，若寒湿侵袭于腰部，就容易出现“腰中冷”的症状。显然，仅仅是根据“腰中冷”一症，就可推测病人有寒、湿或寒湿兼有。“身体重”“腰重如带五千钱”，这是湿邪沉重所致。“腰以下冷痛”，这为寒邪所致，源于寒性凝闭，易致气血运行不畅，所以会出现冷痛。从临床来观察，腰突患者只要辨证为寒湿型者，多会出现以上的这些症状。显然，仲景已经清晰地发现，对于这种类型的腰突症，选择肾着汤即是对证之证。事实上，今时不少医家应用肾着汤加减来治疗寒湿腰痛，都取得了满意的疗效。问：既然寒湿是导致腰腿痛的常见病机，那么以此案为例。病人的寒湿邪气从何而来呢？是寒湿外来，还是寒湿内生？答：你这个问题问得非常好。我们先要弄明白以下两个问题：其一，若寒湿自外而来，与肾有何联系，为何取名肾着汤？若因中阳不足而寒湿内生，为何“小便自利，饮食如故”，且没有寒湿内生的里证？我的思考是，此病的病因当为寒湿外袭于足太阳膀胱经。足太阳与足少阴互为表里，腰部属于足太阳与足少阴两经交汇之处，寒湿邪气侵袭于腰部，即可自表入里，自太阳进入少阴。从而出现太少两感证。也有学者认为，这是外感的寒湿邪气侵袭了足太阴脾经之表肌肉，凝滞气血，导致足太阴脾阳受损。我则认为，足太阴脾阳受损对于此案来说，似乎没有明确的相关性。但我们也可以这样理解，肾着汤可以治疗寒湿致病，其中既有太阳与少阴两感证，亦有太阳与太阴两感证，因为肾着汤亦能温运足太阴。问：此案老师还合用于芍药甘草汤。与附子相合，又成为芍药甘草附子汤。按以上分析，腰腿痛患者往往可应用此方。这应该是治疗寒邪凝滞经络导致腰腿痛的一个高效方吧。答：是的。芍药甘草汤附子出自《伤寒论》第68条，原文曰：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”这是汗后营卫两虚的证治。汗后不但阳虚，阴液也会耗损，导致营阴和卫阳两虚，所以用芍药甘草附子汤扶阳益阴。方中芍药、甘草相配酸甘化阴调营气，附子、甘草配伍辛甘化阳补卫虚，显然，这是一个阴阳双调之良方。芍药甘草附子汤既可养阴和络、缓急止痛，又能温阳散寒、通痹止痛。我常用于治疗多种痹阻不通之证，主要是治疗疼痛，疗效极高。问：既然芍药甘草附子汤能免阴阳双调，那么此案若单独应用芍药甘草附子汤，行不行呢？答：还是不太行。源于病人不但有寒邪，兼有湿邪、有气虚。故在此方基础上，加肾着汤来祛寒湿；加麻附细来解表邪，兼通阳止痛；加生黄芪与鸡血藤来补虚养血。需要注意的是，此案我重用了白芍至60克。我的临床体会是，当治疗疼痛时，疼痛越是剧烈，越可以重用白芍。比如，我治疗肿瘤晚期疼痛，常喜用白芍80克，炙甘草30克，自觉这样的配伍比例止痛疗效更高。
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365建站问：此案老师用了生黄芪60克，鸡血藤60克，用量偏大。这是为什么呢？答：生黄芪与鸡血藤是我临床极为常用的一个药对，用于治疗多种疾病，取效显著。生黄芪重在补气固表，而鸡血藤则重在养血活血。二药相合，既补气，又补血；既固表，又化瘀。有学者研究发现，生黄芪与鸡血藤药对所组成的方剂，其主治证候共有44种，以气虚血瘀证和气血两虚证为主。可以说，气虚血瘀、气血两虚与临床多种慢性疾病息息相关，如消渴、癌症、虚劳、中风等。以此案为例，病人表现为疼痛，这属于痹证。《内经》明言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《景岳全书》明言：“盖痹者，闭也。”痹证以痛为其首苦，痹痛责之不通，不通则痛，瘀祛络通则病可向愈。而董西园《医级》强调：“盖邪之感人，非虚不痹。”可见，正气虚弱，腠理疏松，卫外不固，致风寒湿等邪气趁虚而入，营卫不和，脏腑阴阳失调而致痹。生黄芪与鸡血藤合用，可以完美地解除因虚致痹这一病机。我的经验是，二者等量重用，更增补虚化瘀通络止痛之功。一般各30克，若气虚与血瘀明显，则可增加至各100克，取效更高。此案病人出现易出汗，乏力易累，显然这与气虚营卫失调相关，重用生黄芪即可解除这些症状。问：一般都认为，麻黄是发汗的。以本案为例，既然出现了“易出汗”，还可以用麻黄吗？答：麻黄素以辛散开泄，发汗峻药著称，主治伤寒表实，临证以无汗为旨要，但汗证不忌麻黄。治病时应全面分析病因病机，而汗出仅为一外候。若属卫虚阴伤等证，自当慎用麻黄。若证属寒湿，即使有汗，亦不需避用麻黄，更可以借麻黄辛散发越之性来透邪外出，给邪以出路，从而使邪去正安，表畅汗止。以此案为例，虽然病人 “易出汗”，但其核心病机还在于寒湿侵袭于太阳与少阴经。麻黄可以既可解除太阳经的表邪，还可以与附子和细辛相合，能透发深伏于少阴经的寒湿邪气。问：既然有寒湿可以用麻黄，那么，气虚能不能用麻黄汤？答：麻黄功在辛散，多用于实证。若属气虚，用麻黄有伤正气之弊端，故古今医家在治疗气虚证时，往往忌用麻黄。正如《本草纲目》引李东垣之语：“饮食劳倦，及杂病自汗，表虚之人用之，则脱人元气，不可不禁。”我的观点是，不必拘泥。麻黄虽为辛散发汗峻剂，不适合于气虚之证。但麻黄气味俱薄，属阳，能升发气机，从而使补气药不至于滞涩。对于气虚证在应用麻黄的同时可合用生黄芪，或合用补中益气汤，则麻黄可以透邪而不伤气。以此案为例，我重用生黄芪60克，与6克麻黄合用，既能补气之虚，又可固卫气之表，兼可透发太阳与少阴之邪。进一步说，麻黄为纯阳之药味，可带动一身诸气升发，对于宗气不足，无力鼓脉之低血压，有贯通心肺宗气的良好作用，从而使血压回升。临床上我常用麻附细治疗低血压证，其理即在于此。
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